Tudo sobre faturamento médico, codificação e modificadores de sinistros

Importância do uso de modificadores adequados:

1. O médico realizou vários procedimentos

2. O procedimento realizado foi bilateral

3. O serviço de E/M foi feito no mesmo dia do procedimento

4. O procedimento foi aumentado ou diminuído

5. O procedimento tem componente profissional e técnica

6. O procedimento foi realizado por outro profissional (Anestesiologista, Cirurgião Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo etc.)

7. O procedimento foi realizado em qualquer um dos lados do corpo

8. O serviço de E/M foi prestado no período pós-operatório

9. O serviço de E/M resultou para Decisão de Cirurgia

10. Circunstância Incomum

Maximize seu reembolso para procedimentos bilaterais usando o modificador correto.

Modificador bilateral (-50)

Dependendo do pagador do seguro, o processamento de sinistros com procedimento bilateral deve ser pago 150%

O Medicare Parte B requer uma única linha de código de procedimento bilateral com o Modificador 50. Eles normalmente processam a solicitação com reembolso de 150%. Mas, novamente, você deve verificar isso em seu estado e em sua região.

Alguns seguros comerciais preferem duas linhas do mesmo código, uma vez com 50, a segunda sem 50. O segundo modificador na 1ª linha é RT ou LT, modificador RT ou LT na segunda linha, com 1 unidade de serviço cada código. Deve ser reembolsado em 150%

Alguns seguros comerciais preferem duas linhas do mesmo código com modificador LT ou RT em cada linha com 1 unidade de serviço cada código. Deve ser reembolsado em 150%

Verifique sempre na tabela de honorários do seu médico se o código do procedimento é cobrável como J bilateral.

Usando o modificador LT & RT é usado para especificar qual lado do corpo o procedimento foi feito pelo médico. O Medicare Parte B, com base em minha experiência, requer um modificador específico, LT ou RT. Exemplo, você pode relatar o procedimento 64626 feito na Ablação do Nervo da Articulação Facetária C4-C7 Direita como 64626-RT.

Modificador -26. Componente Profissional.

Exemplo: Código de procedimento de relatório 77003 – Orientação fluoroscópica e localização da agulha ou ponta do cateter para procedimentos de injeção terapêutica ou diagnóstica paraespinhal ou paraespinal (peridural, peridural transforaminal, subaracnoide, articulação facetária paravertebral, nervo articular facetário paravertebral ou articulação sacroilíaca), incluindo destruição de agente neurolítico ) com o modificador -26 para indicar o componente profissional dos médicos somente reembolso e não componente técnico. Se o consultório do provedor possuir o equipamento fluoroscópico, não acrescente o modificador -26.

Modificador -25. Serviço de avaliação e gerenciamento significativo e identificável separadamente pelo mesmo médico no mesmo dia do procedimento ou outro serviço.

Exemplo: Relatório E/M código 99213 (Consultório ou outra consulta ambulatorial para avaliação e tratamento de um paciente estabelecido) com Modificador -25 para código de procedimento 20610 Injeção na Articulação do Joelho realizada no mesmo dia do procedimento. O modificador -25 indica significância e serviço E/M identificável separado fora do procedimento feito no paciente. NÃO use o modificador -25 para relatar o serviço de E/M que resultou na decisão inicial para cirurgia.

Em vez disso, use o modificador -57 para Decisão para Cirurgia

Modificador -24. Serviço de avaliação e manejo não relacionado pelo mesmo médico durante o período pós-operatório

Exemplo: Informe o código E/M 99213 com o Modificador -24 caso o paciente tenha retornado no pós-operatório. O médico deve identificar este serviço como totalmente alheio ao procedimento recente realizado no paciente. Uma documentação médica detalhada é um bom suporte para a necessidade médica.

Modificador -51 para vários procedimentos.

Modificador -59 para Serviço Processual Distinto

Modificador-GP Serviços prestados sob o plano de cuidados de Fisioterapia Ambulatorial

Modifier-GO Serviços prestados no âmbito do plano de cuidados de terapia ocupacional ambulatorial

Modificador -GN Serviços prestados no âmbito do plano de atendimento fonoaudiológico ambulatorial

Verifique sempre o seu Livro CPT atualizado. Verifique as edições do CMS CCI. Verifique as políticas e diretrizes do pagador de seguro.

O QUE VOCÊ NÃO SABE PODE TE PREJUDICAR. SE VOCÊ NÃO SABE, NÃO INVENTE. ENCONTRE-O.